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1.横になって寝るまで平均どのくらいかかりますか？
① 10分以内② 10分~30分③ 30分~1時間④ 1時間以上

2.寝起きの回数が平均何回くらいですか？
① 0回② 1回③ 2回④ 3回以上

3.コーヒーを飲むと睡眠に支障が出ますか？
① よくある② たまにある③ 関係ない

4.ストレスを受けたとき、食欲の変化がありますか？
① 食欲が落ちる② 食欲が上がる③ 変化ない

5.気分が悪い状態で食べ物を食べると胃もたれしますか？
① よくある② たまにある③ 影響ない

6.普段よく感じる消化器症状をすべてチェックしてください。 (重複チェック可能)
① 腹がもたれる② ガスが溜まる③ みぞおちが苦しい④ 痛い⑤ ひりひりする⑥ むかむかする⑦ げっぷが多い⑧ むしゃくしゃする⑨ 空腹を早く感じる⑩ 該当なし

7.普段口がよく渇きますか？
① よくある② たまにある③ 渇きしない

8.大便の回数を書いてください。
① 1日に1回② 1日に2回③ 1日に3回以上④ 2~3日に1回⑤ 4日以上に1回

9.次の中から該当する所に全てチェックしてください。(重複チェック可能)
① ストレスを受けたり、体の調子が悪いと下痢をする。② ストレスを受けたり、体の調子が悪いと便秘になる。③ (旅行, 出張など) 環境が変わったら大便ができない。④ 該当なし

10.下痢になりやすい食べ物は？ (重複チェック可能)
① 牛乳② 冷たいもの③ 脂っこいもの④ 辛いもの⑤ 飲酒後⑥ その他⑦ 該当なし

11.小便をよくするタイプですか？（同じ年齢、同じ性別と比べて）
① よくする② 普通③ 少なくする

12.運動をする時、汗がどのくらい出ますか？
① 顔や頭だけ② だらだら流れるほど全身に③ 普通④ 汗が出ない

13.汗を流した後はどんな気分ですか？ (重複チェック可能)
① 体が軽くてさわやか② あまり感じない③ 力が抜けたり、体が重くなる④ 目くらんだり頭が痛い⑤ 悪寒を感じることが多い

14.体から熱が出たり、体が冷たいと感じたことがありますか？
① 頭と顔でよく熱を感じる② 顔がよく赤くなる③ 手足にだけ熱が出る場合がある④ 手足が冷たい⑤ 腹が冷たいと感じたことが多い⑥ ひざ、背中の冷えをよく感じる⑦ 該当なし

15.疲れたり、ストレスを受けた時に生じる症状をすべてチェックしてください。(重複チェック可能)
① 不眠② 頭痛③ めまい④ 口内炎⑤ 目の充血⑥ 鼻血⑦ 耳鳴り⑧ 膀胱炎⑨ 膣炎⑩ 皮膚炎⑪ 筋肉痛⑫ その他

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